曲靖市新型农村合作医疗管理办法（ 试 行 ）
曲靖市人民政府公告第41号
现公布《曲靖市新型农村合作医疗管理办法（试行）》，自2009年9月7日起施行。
二00九年八月七日
曲靖市新型农村合作医疗管理办法（ 试 行 ）
第一章 总 则
第一条 为建立和完善与我市经济社会发展水平、农民经济承受能力相适应的新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，促进农村经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《卫生部、财政部关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2008〕17号）、《云南省新型农村合作医疗管理办法》（云卫发〔2003〕287号）、《中共曲靖市委、曲靖市人民政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》（曲发〔2003〕3号）等有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是农村医疗保障制度的一种主要形式。
第三条 建立新型农村合作医疗制度要遵循以下基本原则：
（一）广覆盖、保基本、可持续，逐步提高保障水平；
（二）家庭缴费，政府补助，多方筹资，自愿参加；
（三）县级统筹，属地管理；
（四）以收定支，收支平衡，略有节余；
（五）科学管理，社会监督。
第四条 我市辖区内的农村户籍人口都可参加新型农村合作医疗（以下简称参合人），以户为单位参加，包括外出经商、务工的农民。已参加城镇居民基本医疗保险的，不能重复参加新型农村合作医疗。
第二章 新型农村合作医疗参合人的权益和责任
第五条 参合人的权益：
（一）享受新型农村合作医疗制度规定的基本医疗、健康体检服务；
（二）按照规定的标准减免补偿一定比例的医药费；
（三）参与监督新型农村合作医疗基金的使用；
（四）对新型农村合作医疗工作提出建议和意见；
（五）对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
第六条 参合人的责任：
（一）按照规定缴纳新型农村合作医疗经费；
（二）遵守新型农村合作医疗管理办法和新型农村合作医疗各项规章制度；
（三）配合新型农村合作医疗服务机构，做好医疗预防保健工作。
第三章 新型农村合作医疗组织管理
第七条 全市各级人民政府要将建立新型农村合作医疗制度纳入本地区社会和经济发展规划，建立健全管理体制和工作机制。县级人民政府要明确相关部门职责，建立管理工作机构，配备专职人员，预算业务运行保障经费，制定新型农村合作医疗实施方案，负责组织宣传、动员农民参加新型农村合作医疗，按照中央及省、市规定的补助标准落实参合人的补助资金，并将完成任务情况纳入各级政府年度综合工作目标责任制考核内容，对成绩突出的单位和个人给予表彰奖励。
第八条 建立健全精简、统一、效能的新型农村合作医疗管理机构
（一）市、县（市）区、乡（镇）人民政府成立由政府领导任主任，卫生、财政、发展和改革、民政、农业、人事、编办、审计、人口和计生、食品药品监督管理、广播电视、扶贫、残联、红十字会等部门（单位）的负责人为成员的新型农村合作医疗管理委员会，领导和协调新型农村合作医疗工作，组织制定新型农村合作医疗的实施方案和相关政策。新型农村合作医疗管理委员会下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办），承担以下职责：
1.审核确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订服务协议；
2.管理新型农村合作医疗基金，编制基金预决算；
3.审核参合农民的医疗费用，并按照规定进行补偿；
4.管理新型农村合作医疗档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台账；
5.定期向同级新型农村合作医疗管理委员会汇报工作；
6.检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新型农村合作医疗管理规章制度的情况；
7.定期向社会公示新型农村合作医疗基金收支和使用情况；
8.收集、汇总、分析新型农村合作医疗运行信息，按规定填报各种统计报表；
9.调查处理新型农村合作医疗工作中发生的案件及群众举报、投诉等；
10.拟制新型农村合作医疗实施方案。
（二）机构及人员编制。在市和县（市）区卫生局内设立合管办，为同级新型农村合作医疗管理委员会的办事机构，具体负责新型农村合作医疗的管理、协调工作。落实市、县（市）区、乡（镇、街道）合管办的机构及人员编制，乡（镇、街道）合管办为县级合管办的派出机构，县乡共管，以县为主。
（三）合管办工作运行保障经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。按照当年参加新型农村合作医疗的人数预算工作运行保障经费，市级财政按照每参加1人安排0.1元，县（市）区财政分别按照总人口在40万人以下的不低于15万元，40万人及以上的不低于30万元，乡（镇、街道）按照每参加1人0.5元预算安排。
市、县（市）区、乡（镇、街道）合管办配备必要的办公、交通、取证、信息化管理等设备。
第九条 部门职责
卫生行政部门是新型农村合作医疗工作的业务主管部门，财政、民政、人事、编办、发改、农业、审计、扶贫、食品药品、广播电视、残联、人口和计生、红十字会等部门在工作职责范围内做好相关工作。
第四章 基金筹集和管理
第十条 新型农村合作医疗基金由以下各项构成：
（一）参加新型农村合作医疗的农民个人缴费；
（二）中央和地方财政补助；
（三）新型农村合作医疗基金利息收入；
（四）社会捐助资金；
（五）法律、法规规定的其他收入。
第十一条 新型农村合作医疗筹资标准，按国家有关规定执行，逐步提高保障水平。实行家庭缴费和财政补助相结合的筹资方式。
第十二条 新型农村合作医疗统筹基金分为住院基金、门诊基金和风险基金。住院基金用于参合农民患病住院医药费用的补偿，门诊基金用于参合农民因病在门诊的医药费用减免，风险基金是为防止新型农村合作医疗基金非正常超支造成临时周转困难出现透支而设置的基金。风险基金的申请使用严格按照《云南省财政厅、云南省卫生厅关于印发〈云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法〉的通知》（云财社〔2005〕102号）执行，风险基金一经使用应及时补充。
第十三条 新型农村合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，封闭运行，不得挤占挪用。各级要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。
第十四条 参合农民个人缴费按年度收取，各县（市）区可结合实际情况，于当年1月1日至12月31日前，开展经常性筹资、定点定时筹资、滚动式筹资等多种方式进行筹资。当年缴费，次年受益。收缴农民参合费用时，严格按照《云南省财政厅、云南省卫生厅关于新型农村合作医疗个人缴费使用票据的通知》（云财票〔2006〕7号）要求，使用云南省财政部门统一印制的票据。
第十五条 在国有商业银行或经批准的地方金融机构和财政部门设立新型农村合作医疗基金专用账户，筹集的新型农村合作医疗资金要及时划入县（市）区新型农村合作医疗基金专用账户。
第十六条 新型农村合作医疗财政补助资金实行逐级申报制度，县（市）区财政部门将本级财政补助资金划入新型农村合作医疗基金专户后，再向上一级财政部门申请核拨财政补助资金。
第五章 新型农村合作医疗基金的补偿
第十七条 曲靖市辖区内具有当地户籍的农民依照本办法参加新型农村合作医疗，并按规定时间缴纳参合经费的，享受本办法规定的新型农村合作医疗待遇。没有在规定时间内缴费的，不得享受新型农村合作医疗待遇和财政补助。
第十八条 以县（市）区统筹管理新型农村合作医疗基金，实行“门诊统筹+住院补偿”模式，在风险基金提取后的全年基金总额中，用于门诊费用减免资金不超过30%，用于大病住院费用补偿的资金不低于70%。当年的统筹基金结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。
第十九条 新型农村合作医疗统筹基金起付标准、减免补偿比例、报销封顶线。
（一）参合人在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所、社区卫生服务站的门诊就诊，不设起付线，按照医药费用总额，减免比例可以到40%，最高支付限额为每人每年100元。
（二）住院治疗起付线标准按照不同级别定点医疗机构确定，乡级起付线为50元，县级起付线为200元，县（市）区以外医疗机构起付线为400元。
（三）住院治疗补偿比例。乡级定点医疗机构住院补偿不低于60%，县级定点医疗机构不低于45%，县以外定点医疗机构为35%。
（四）在一个自然年度内，参合农民每人每年封顶线设定不低于15000元，特殊病种封顶线设定不低于20000元。
第二十条 参加新型农村合作医疗的孕产妇在县、乡两级定点医疗机构正常单胎住院分娩实行定额补助，每例400元。
第二十一条 新型农村合作医疗基金的支付范围执行云南省制定的新型农村合作医疗基本用药目录、诊疗项目的规定。
第二十二条 参合人有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
（一）自杀、自残的；
（二）因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
（三）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
（四）施行美容及整容整形、保健的；
（五）实施计划生育手术所发生的费用；
（六）按有关规定不予支付的其他情况。
第二十三条 对参合农民门诊减免和住院补偿的手续应简明、方便、快捷。县（市）区、乡（镇、街道）、村（居）委会（社区）定点医疗机构实行现场即时办理减免补偿。在县（市）区内定点医疗机构就诊的，不需要办理转诊手续。根据病情需要到县外诊治的，到户口所在地的县（市）区、乡（镇、街道）合管办办理转诊手续。外出经商、务工的参合农民，其发生的住院医药费用，到原户籍所在地的乡（镇、街道）合管办办理补偿手续。
第二十四条 乡（镇、街道）合管办每月5日前将上月报销的人员名册和相关资料报送县（市）区合管办核实后，由县（市）区合管办将补偿基金划拨到乡（镇、街道）合管办专用帐户。转诊到县（市）区外定点医疗机构的，治疗后返回原户籍所在地的乡（镇、街道）合管办办理医药费报销。
第六章 新型农村合作医疗定点医疗机构
第二十五条 确定新型农村合作医疗定点医疗机构的基本原则是：能提供参合农民的基本医疗服务，方便就医并便于管理；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第二十六条 定点医疗机构应具备以下基本条件：
（一）持有有效的医疗机构执业许可证；
（二）遵守国家卫生法律法规和相关行政部门的规章制度；
（三）严格执行省级有关部门规定的医疗服务和药品价格政策；
（四）严格执行新型农村合作医疗制度，认真履行与新型农村合作医疗管理机构签订的服务协议，接受卫生、发改、审计等部门的监督检查；
（五）建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配备必要的专（兼）职管理人员；
（六）配备有新型农村合作医疗信息管理系统。
第二十七条 对定点医疗机构实行准入退出机制，协议管理。协议要明确双方的权利和义务，包括服务内容、服务质量、药品提供、费用结算、不予支付的服务项目和药品、医疗费用拨付、审核与控制、争议处理等。协议有效期为2年。
第二十八条 定点医疗机构应在显著位置悬挂统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，标牌不得转让或损坏。合管办与定点医疗机构解除或终止协议的，要及时收回标牌。
第二十九条 定点医疗机构分级管理。县（市）区级定点医疗机构由县（市）区合管办审批、监督、管理，市级定点医疗机构由市合管办审批、监督、管理。确定的定点医疗机构，要及时向社会公布。
第三十条 定点医疗机构必须执行《云南省卫生厅关于印发新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）的通知》（云卫发〔2008〕671号）和《云南省卫生厅关于印发新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）的通知》（云卫发〔2008〕1159号），因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，控制自费药品和自费服务项目。门诊处方不得超过3日用量，村（居）委会（社区）级月平均处方值不超过25元，乡（镇、街道）级月平均处方值不超过35元，超出部分由医疗机构和当事人自己承担，新型农村合作医疗基金不予支付。积极探索单病种付费制、门诊及住院总额预付等办法，加强基金管理。
第三十一条 定点医疗机构执行曲靖市药品统一招标、统一采购、统一配送、统一药价的规定，网络采购，使用统一采购、配送的药品，保证药品安全、有效。
第七章 医疗服务管理
第三十二条 加强农村卫生服务体系建设。加强县医院和中医医院的服务能力建设，争取大病不出县；每个乡（镇）办好一所卫生院，解决常见病、多发病的治疗；每个村委会办好一个卫生所，做到小病不出村。
第三十三条 加强农村卫生服务能力建设，改善基础设施。乡（镇）卫生院要配备X光、检验、B超、心电图等基本设备，设置内、外、儿、妇、急诊、中医药等科室，开展常见病、多发病、中医药业务，能开展下腹部手术，中心卫生院能开展上腹部、骨科手术。村卫生所配备冰箱、紫外线灯、妇女儿童保健设备。
第三十四条 加大对农村卫生人员的培训力度。乡（镇）卫生院医生在3年至5年内达到执业助理医师及以上的执业资格，其他卫生技术人员要具备初级及其以上的专业技术资格；到2020年，各县（市）区80%乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格。乡（镇）卫生院院长要具有医师及以上卫生专业技术职务任职资格；专科以上学历的卫生技术人员要达到80%以上。建立健全农村卫生人员培训制度，采取在职和离职、自学、函授、请进来、送出去等多种形式，大力开展农村卫生技术人员全科医学知识培训、学历教育、进修学习等。加强培训教育，使农村卫生技术人员每两年至少接受1次培训，不断提高业务技术和服务水平。
第三十五条 实行乡（镇）卫生院、村卫生所卫生服务一体化管理，村卫生所的服务经营管理纳入乡（镇）卫生院统一管理。乡（镇）卫生院对村卫生所实行“二制四有七统一”管理。“二制”即乡村医生聘用制、绩效分配制；“四有”即做到看病有登记、用药有处方、收费有收据、公共卫生服务有台帐；“七统一”即对村卫生所建制、行政、业务、财务、药品、收费、名称的统一管理。
第三十六条 加强村卫生所的药品和财务管理。村卫生所药品实行中标企业直接配送或由乡（镇）卫生院中心药库统一配送。村卫生所收支结余部分， 70%至85%用于村医补助，由乡（镇）卫生院审核发放，其余用于发展基金和村医学习培训等。
第三十七条 村医的补助纳入县（市）区财政预算，每人每月200元，由乡（镇）卫生院根据村医承担公共卫生的数量和质量，绩效考核后发放。财政补助部分要向民族地区、贫困地区、人口较少的村委会倾斜。
第八章 监督机制
第三十八条 市和县（市）区成立有人大代表、政协委员、卫生、财政、监察、审计、农村基层干部、参合农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，负责对新型农村合作医疗基金的使用、管理和定点医疗机构的服务质量等进行监督。要充分发挥社会团体、新闻媒体在新型农村合作医疗工作中的监督作用。
第三十九条 实行新型农村合作医疗基金审计制度，审计部门每年对新型农村合作医疗基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十条 县（市）区、乡（镇、街道）合管办建立举报投诉制度，向社会公布投诉电话，设置举报箱，接受社会监督，对举报投诉事项进行调查处理。
第四十一条 市、县（市）区合管办要采取随机抽查的方式对定点医疗机构出院病人的病历和补偿情况进行入户核实，每月抽查的机构数不少于机构总数的20%，每个机构抽查的出院病人资料不少于上月出院病人总数的5%。乡（镇、街道）合管办每月抽查的村级和乡级定点医疗机构数不少于机构总数的20%，每个机构抽查的门诊病人资料不少于上月门诊病人总数的1%。
第四十二条 建立新型农村合作医疗资金补偿公示制。
（一）村卫生所的处方、业务收入、新型农村合作医疗减免台帐每月上报乡（镇）卫生院，卫生院建立村卫生所固定资产专帐和收支明细帐，实行电子台帐管理，加强对村卫生所的监管。
（二）县（市）区、乡（镇、街道）合管办每半年公示一次新型农村合作医疗的参合人数、减免补偿总人次数、减免补偿总金额和基金使用量。
（三）县（市）区、乡（镇、街道）、村（居）委会（社区）定点医疗机构要在显著位置设置固定公示栏，公示内容：新型农村合作医疗减免补偿标准及流程；门诊、住院的个人医药费用和减免补偿情况；新型农村合作医疗用药目录和医疗服务项目；药品价格；服务收费价格等。门诊、住院减免补偿情况每月公示一次。
第九章 责任追究
第四十三条 实行新型农村合作医疗违规违纪责任追究制。各级新型农村合作医疗管理机构、经办机构、定点医疗机构及其工作人员违反新型农村合作医疗政策规定，必须实行责任追究。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十四条 违反新型农村合作医疗基金管理规定，骗取、截留、挪用新型农村合作医疗基金的，根据有关法律法规的规定追究责任人的相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十五条 新型农村合作医疗管理机构虚报、伪造票据、冒领新型农村合作医疗资金及审核把关不严，造成基金流失的，根据有关法律法规的规定，责令其追回损失，缴入新型农村合作医疗基金专户，并追究当事人的相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十六条 定点医疗机构伪造病历、处方、收费票据及少收费多报销等手段套取合作医疗基金的，责令追回损失，取消新型农村合作医疗定点医疗机构资格；是乡村医生的，解除聘用合同；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条 参合农民将合作医疗证转借他人、私自涂改医药收据、伪造报销凭证套取新型农村合作医疗基金的，经查实后追回违规骗取的补偿款项，取消其当年的参合资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章 附则
第四十八条 各县（市）区根据本办法制定实施细则。
第四十九条 本办法由曲靖市人民政府负责解释。
第五十条 本办法自2009年9月7日起施行。