严格责任倾向——对当前医疗纠纷诉讼审判的思考

王琼书 曹清


我国现有法律表明医疗侵权诉讼适用过错责任原则[1]，但仔细分析近年来最高人民法院的司法解释、通知或最高人民法院主要领导的讲话精神以及一些判决案例，不难看出我国医疗诉讼审判有对医方采取严格责任的倾向，医疗机构面临着“有过错要赔偿，无过错要和解”的尴尬局面。
一、医疗争议诉讼属于一般侵权诉讼，适用于过错原则
一般认为构成侵权行为要有四个要件：行为人行为的违法性，行为人有主观过错，有损害后果，违法行为与损害后果有因果关系。在我国侵权损害赔偿存在三个归责原则，即过错责任原则、无过错责任原则、公平责任原则。《民法通则》)第106条规定，过错责任原则适用于一般的侵权行为，无过错责任原则调整的是法律明文规定的特殊侵权损害赔偿的责任归属问题。侵害他人财产、侵害他人知识产权、侵害他人生命、健康、侵害他人姓名权、肖像权、名誉权以及法律法规没有作出特别规定的其他侵权行为，应适用过错责任原则。《民法通则》第121～124条和第127条规定了适用无过错责任原则的情形，如高度危险作业致人损害等。而对那些既不属于过错责任原则调整范围,又不属于无过错责任原则调整范围的侵权损害,如非完全民事行为能力人致人损害而监护人尽了监护责任的特别案件,则由公平责任原则来调整。由于医疗纠纷并未被《民法通则》列为特殊侵权,故在医疗纠纷处理中适用无过错责任原则于法无据。对照《民法通则》有关监护的规定,医院不是病人的监护人,因此用公平责任原则处理医疗纠纷无法律依据。所以,医疗侵权诉讼只能作为一般损害赔偿案件适用过错责任原则[1]。高法在“关于执行《民法通则》若干意见”中对精神病患者的特殊损害指出适用过错原则，医院无过错就不赔偿。其实对所有医疗侵权诉讼都适用过错原则，而不是象某些基层人民法院在医方无过错情况下采取无过错责任原则或公平责任原则，向患方倾斜，认为有损害必判赔偿，无原则地判决医疗机构进行赔偿。所以,医疗侵权诉讼只能作为一般损害赔偿案件适用过错责任原则。但是法学界对此存在异议，如学者王利明认为医疗事故责任应归于严格责任[2]。
二、严格责任责任特点
对于严格责任（strict liablility）定性和适用，在法学界一直存在争议。严格责任见于英美侵权行为法中，是一种特殊的归责原则，在大陆法系的侵权法以及我国侵权行为法中，并未直接使用这一概念。一般认为，从比较的角度来看，严格责任在功能上兼容了传统的过错责任和无过错责任的特点，它事实上是介于过错责任和无过错责任之间的中间责任。
《牛津法律大词典》将严格责任解释为“一种比没有尽到合理的注意而应负责的一般责任标准更加严格的一种责任标准。但这种责任标准也不是绝对责任，它是一种由制定法规定的标准，如果应该避免的伤害事件发生，则当事人必须负责，而不论其尽到了怎样的注意和采取了怎样的预防措施。如果承担严格责任，则仍有一些（尽管是有限的）对责任的抗辩理由可以援引，但当事人已尽到合理的注意不能作为抗辩的现由”。严格责任属性：①它与过错责任一样，是一种责任标准；②与过错责任（由于没有尽到合理的注意，而须负一般责任）相比较，它更为严格；③在有限的抗辩理由中，当事人（被告）不得以无过错（尽到合理注意）为抗辩条件；④它不同于绝对责任。严格责任的主要功能是：①补偿功能，严格责任“以保护受害人为中心”，其适用通常与发达保险制度联系在一起，它需要通过责任保险甚至社会保险来分担风险；②预防损害的功能，严格责任让损害造成的成本高于避免损害的成本，使行为人最大努力避免损害发生；③实现实质正义的功能，由于受害人无法完成过错举证责任，对行为人采取严格责任可以实现对受害人的充分补救，实现对弱者保护，体现实质正义[2]。
由于适用严格责任原则会加重行为人的责任,因此需严格按照法律规定的情形来适用。
三、医疗诉讼审判的严格责任倾斜
（一）医疗争议审判中法律适用的新动向
由于我国特殊的立法体制，最高人民法院经常以司法解释或谈话形式扩大法律条款的外延和适用范围，影响司法判决。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。严格责任主要通过举证责任倒置的方式实现。医疗争议诉讼中，医方举证不能则败诉。
我们通过对严格责任的主要表现来解析医疗诉讼中的严格责任。
1.严格责任中原告对被告造成的损害是否具有过错无须举证。在严格责任中受害人不需要对行为人是否具有过错进行举证，受害人只需要对因果关系举证。在医疗损害争议案件中，患者只需就其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害的事实提供举证责任。原告对被告造成的损害是否具有过错无须举证导致医疗争议诉讼门槛降低。
2.严格责任中免责事由是受到限制的。《医疗事故处理条例》第33条规定了六条不属于医疗事故的情形，而且条例第49条第2款赋予“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”权利。这些条款被认为是医方的免责事由。但是这些狭小的免责条款基本上被后续的高法通知或谈话取消。最高人民法院黄松有副院长指出：“人民法院在审理因医疗行为而发生的损害赔偿案件时，对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的……医疗机构应当承担的民事责任，以保护患方的合法权益”。同样最高人民法院民一庭负责人表示“《条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任问题，对于不属于医疗事故的一般侵权纠纷，应按《民法通则》处理”，“对于《条例》第49条第2款应理解成为不构成医疗事故的，医疗机构不能按照《条例》的规定承担赔偿责任。但是该规定并没有免去其按照《民法通则》有关规定应当承担的侵权民事赔偿责任”[3]。很明显，司法审判机构认为《条例》只对医疗事故有处分权，对于非医疗事故引起的其他医疗赔偿纠纷，《条例》免责条款不具有约束力。《条例》的免责条款形同虚设。
3.严格责任中加害行为与损伤结果之间的因果关系也是推定的。如果单纯以事实而言，患方受到的所有损害在表象上几乎都与医疗行为有因果关系，手术具有创伤性、药物具有毒副性，癌症的诊断给患者造成心理伤害。而且从价值判断立场来说，无论在社会认知或法学理论上，均认为医疗行为具有合法性。在司法实践中，患方需要证明的损害因果联系只是一种初步的，表面的因果关系，是否存在法律上因果关系需要推定或基于法官的考量。严格责任与一般过错的区别在于：一般侵权诉讼采取“谁主张，谁举证”，而严格责任采取举证责任倒置，将过错举证负担转移给被告，加重被告的举证责任。严格责任其实是一种特殊的过错推定，行为人不能举证证明法定抗辩事由存在，则推定其有过错，从而承担责任。《证据规定》要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，医方举证不能则推定医方过失。
（二）典型严格责任审判案例
【患者手术死亡案件】患者因肿瘤入院，行手术治疗。在切除肿瘤时由于肿瘤组织腐脆，与周围组织粘连严重，术中发生DIC导致严重渗血，医师立即给予积极处置。患者终因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。死者家属以医方治疗不当导致患者死亡为由提起诉讼。医院答辩认为，整个治疗过程无过错，原告出现DIC是其疾病发展的结果，肿瘤本身和手术治疗均可引起DIC，术前对患方告知手术危险，已获取患方同意，而且医疗事故技术鉴定该事件不构成医疗事故，医疗行为本身无过失。法院认为患者死亡与其疾病转归有关，但该医疗机构是教学医院，应该比普通医院具有更强的注意义务，术前、术中应该考虑更为详细，最后判决医方承担20％责任。这起案件体现了强势对弱势的救济。事实上，法院也承认不能明确推定医院在本案中负有责任，只是立足保护患者的利益进行而判决。在本案例中判决院方承担责任较轻，法院也是考虑患者死亡是在原有疾病基础发生的不良事件。严格责任强调责任是严格的，加重了行为人的责任，并非绝对不考虑行为人和受害人的过错。
【时某过敏死亡案件】某日凌晨6点,患者时某到某卫生院求医，诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生给予丁胺卡那霉素点滴治疗。在静脉输入丁胺卡那霉素时，患者出现过敏性休克，抢救无效死亡。尸体解剖表明,患者是特异体质致药物过敏死亡。患者家属提起诉讼。诉讼中经医疗事故鉴定委员会鉴定此事件不属于医疗事故，医方在治疗和抢救过程不存在过错。一审法院审理后认为,虽然被告在对受害人诊疗抢救过程中没有过错,但患者的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，医方应该承担责任，判决赔偿原告21万元。卫生院不服,提起上诉，二审法院予以驳回，维持原判。严格责任的特点是加害人不得以无过错为抗辩理由，本案例中医疗机构的无过失抗辩无效。对于无过失的医疗行为适用严格责任是否妥当，值得商榷。在司法实践中，审判机构不问过失而单纯应用因果关系采取严格责任、甚至无过错原则判决是医疗机构面临最棘手最无奈的困境。
四、对于医疗行为中严格责任的思考
严格责任与过错责任相比，其职能从教育、预防的作用向赔偿作用倾斜；它是形式正义向实质正义的转变，是过错责任向公平责任的转变，是个人权利向社会责任的转变，强调对社会利益的保护。对医疗行为实施严格责任的初衷，相信是为加强对弱势群体救助，寻求社会稳定。医疗诉讼之所以举证责任倒置，最高人民法院认为近年来全国各地出现多起病员殴打医生或死者家属抬尸游行的社会不安定因素严重影响社会稳定，是由于患方在诉讼中不能举证。为保护病员依法享有的合法权利，在医疗侵权诉讼中采取举证责任倒置，在较大程度上可以缓解医患之间的社会矛盾，为病员实现自己的权利提供确实可行的救济途径。但是近年来的事实表明实施了举证责任倒置也没有减少恶性医患冲突的发生[4]。
严格责任以法律手段使医务人员在医疗工作中严格遵守各项有关法律法规，按医疗制度和操作常规进行工作，做到仔细认真，对可能出现的各类医疗意外和并发症采取足够的防范措施，尽力做好注意义务，充分履行告知义务，避免非正常医疗损害的发生，减少医疗缺陷，杜绝医疗事故。但是临床医学是一门经验科学，医疗行为具有损害特性，由此衍生的风险是人类的共同风险，而不是医生这个单一职业的风险，而且医疗损害往往存在“一果多因”，片面强调医方的严格责任并不利于医学的发展。如中国医疗诉讼第一案，湖北省某医院龙凤胎损害赔偿案，医院无法举证患儿脑瘫与母体病毒感染和死胎分娩史有关，也无法举证患儿脑瘫与一过性低温无关，最后医院败诉，承担高达296万元的经济赔偿。毋庸质疑，这样容易激起医疗的负面反应，使整个医疗行为趋向于保守性，如目前防御性医疗盛行就是最明显的表现[4]。
作者赞成对医方行为采取严格要求，毕竟医务人员担负的是特殊社会任务，面临的是人的生命，应该比一般人员具有更高的注意义务。实施严格责任，是对医务人员提出更高的要求，可以促进其提高诊疗水平，在诊疗过程中增强其注意义务。但是作者认为我国并未实施真正的意义上的严格责任，仅仅是在对医务人员的要求适用严格责任，而并未按国际通行严格责任原则确立赔偿范围上的特定限制。无论大陆法系还是英美法系对严格责任往往有最高额限制，原因在于严格责任是对不幸损失的的合理分摊，如果法律对最高赔偿限额没有强制规定，则会过多的加重行为人的责任。而且严格责任的广泛适用大都伴有发达的责任保险。作为保险业最发达的美国，大量而高额的诉讼使大量医生更改执业场所和范围，甚至改行，医疗保险业面临崩盘的危险，最近美国国会考虑为医疗损害赔偿最高限额实行限制。我国尚缺乏成熟有效的医师执业风险保险，医疗事故保险刚刚起步，制度尚未健全完善。我国《民法通则》对一般侵权赔偿范围原则上没有设立最高限制，适用于完全赔偿原则。在我国医疗争议诉讼中，构成医疗事故按《条例》相对定额化赔偿，而不构成医疗事故按《民法通则》进行完全赔偿，结果出现是事故少赔，非事故多赔的悖论。作者反对以法律手段单方面加重医方责任而不加强保险与社会救济职能，在责任认定上对医方适用严格责任，而在赔偿上却适用完全赔偿。
作为人民陪审员，作者经常参加辖区内法院涉及医疗争议的诉讼审判，也体谅审判机构为构建和谐社会、加强对社会弱势群体的救助，减少患方不满判决的上访所做出的判决，但是作者坚持认为构建社会和谐不能牺牲司法公正，我们需要的是法律范围内的和谐发展。我国用不到世界卫生费用的1%成功维护了世界22%人口的生命和健康，但是我们必须反思这1%和22%的关系。在我国，医疗行业仍是社会福利事业的一部分，大多数医疗机构属于公立机构，具有公益性和非盈利性。医疗活动具有被强制缔约性，《执业医师法》规定“对危急患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处置”。无论何人、无论何种原因，只要患了急危重症，只要生命健康权受到威胁，无论有钱与否，任何医院都必须接诊，医务人员必须无条件抢救。这是法律将公民生命健康权的保障强加于医疗机构，这是现代文明社会的一致做法，但是与发达国家相比，我国卫生急救缺乏民政和慈善支持，对于无钱的危急重症患者，医疗机构对其进行的救治基本上是无偿的，以作者单位为例，每年无法收回的此类医疗费用以百万计算[3]。法院审理医疗赔偿案件时，在保护所谓“弱势群体”的同时，在一定程度上也要保护医院和医生，严格遵循法律的规定，以利于整个医疗事业的发展。立法、司法裁判机构应恰当的平抑医疗诉讼，如果更多的支持和鼓励医疗诉讼，必然导致医方利益的过度损害。对一方利益的过度损害，最终必然影响到另一方的根本利益的存在。这样双损的结果绝对违背了立法的初衷[5]。值得庆幸的是审判界已经意识到这点。最高人民法院肖扬院长在全国高级法院院长座谈会上明确指出,维护法律的尊严,还要求法院正确处理法律效果与社会效果的关系。司法可以促进社会和谐,但和谐不是不要正义,不是不顾原则。我们所追求的和谐必须是公平的和谐,正义的和谐,不论是判决也好,还是其他的纠纷解决方式如司法调解,都不能牺牲公平和正义来求得短暂的和谐。不遵守法律,不讲原则,没有标准,和谐也不会长久,甚至司法的软弱会助纣为虐,导致更多纠纷的发生[6]。
医疗诉讼的快速增加是特定时期的特定产物，有其深刻而复杂的社会背景[7]。严格医方责任在一定程度上缓解了部分民众对医疗机构的愤懑情绪，方便大众利用法律武器保障自己权益，也简化了法官工作的程序，加大了对患者的救济，但它是否能够真正解决医疗争议，促进医学进步，保证医学科学健康发展，还值得商榷。相信随着社会不断进步，法律进一步健全，政府职能进一步落实，社会救济进一步加强，医疗保险进一步完善，民众的认识逐步提高，社会成员从社会整体利益的广阔角度摆正自己的视角，理解医疗卫生工作的全民意义，理解医疗工作特殊性的时期，终会到来。

辽宁省鞍山市人民政府


鞍山市户外广告设置管理办法

市政府令[2012]175号


《鞍山市户外广告设置管理办法》业经2012年3月22日鞍山市第14届人民政府第134次常务会议讨论通过，现予发布，自发布之日起施行。


市长:王世伟
二○一二年六月一日



鞍山市户外广告设置管理办法



第一章 总则
第一条 为加强户外广告设置管理，规范户外广告设置行为，维护相关权利人的合法权益，根据《中华人民共和国广告法》、《鞍山市城市市容和环境卫生管理条例》等法律、法规规定，结合我市实际，制定本办法。　　
第二条 鞍山市市区范围内户外广告设置和管理活动适用本办法。　　
第三条 本办法所称户外广告设置，是指利用公共、自有或者他人所有的建(构)筑物、市政设施、道路、广场、空间、各类交通工具等载体设立户外电子显示屏(牌)、灯箱、霓虹灯、展示牌、招贴栏、实物模型、充气物、广告彩旗、布幔、横幅等设施，用于发布商业广告和公益广告的行为。
第四条 市城乡建设委员会（以下简称市建委）是户外广告设置和管理的主管部门。
市城市管理综合行政执法局（以下简称市综合执法局）负责对本办法实施情况进行监督检查，对违反本办法的行为予以处罚。
市政公用、工商、环保、公安等有关部门依据各自职责，共同做好户外广告管理工作。
第五条 有下列情形之一的，不得设置户外广告设施：　　
(一)危及建（构）筑物安全、公共安全的；　　
(二)利用行道树或者损毁绿地的；　　
(三)影响市政公共设施、交通安全设施、交通标志使用的；　　
(四)其他妨碍居民正常生活，损害城市容貌或者建筑物形象的。
第六条 禁止在下列区域、位置设置户外广告设施：　　
(一)国家机关、文物保护单位和名胜风景点的建筑控制地带内；　　
(二)危险建(构)筑物及其他危险设施；　　
(三)市政府禁止设置户外广告设施的其他区域。　　
除商业繁华区域外，任何单位和个人不得在建(构)筑物顶部设置户外广告设施。　
第七条 户外广告设置应当根据城市的风貌、格局、城市规划确定的区域功能、道路特点等统一规划，整体设计，分区控制，合理布局，保证城市容貌的整体美观。　　
户外广告设施的设计风格、造型、色调、体量、形式、位置、朝向、高度、材质应当与周围环境相协调。
第二章 户外广告设置与维护
第八条 申请户外广告设置的，应当向市建委提交下列材料：　　
(一)设置户外广告设施申请表。内容包括：设置地点、位置、性质、广告设施形式、规格等；　　
(二)营业执照；　　
(三)设置户外广告设施的位置示意图及效果图；　　
(四)户外广告设施载体的使用权证明文件。
设置大型户外广告设施的，还应当提交具备相应资质的专业设计机构出具的结构设计图、施工说明书和施工结构图，以及具备资质的施工图审查机构审查合格书。
第九条 需要进行规划选址定位的大型户外广告设施，由市建委会同市规划局进行规划审查等相关工作。
第十条 户外广告设施载体属于公共所有的，其载体使用权应当通过招标、拍卖或者其他公平竞争方式取得，由市建委会同市公共资源交易管理办公室、市工商局、市财政局和其他有关部门组织实施；户外广告设施载体属于非公共所有的，其载体使用权可以通过协议、招标、拍卖或其他公平竞争方式取得。
第十一条 取得户外广告设置权的广告主或者广告经营者(以下统称设置者)发布户外广告的，应当依法向工商部门申请办理户外广告登记手续。
第十二条 设置者应当自批准之日起2个月内，按照批准的地点和位置设置城市户外广告设施，未在规定期限内设置的，应当重新履行审批手续。
第十三条 经批准设置的户外广告设施不得擅自转让、变更。需要转让、变更的，设置者应当重新办理审批手续。
第十四条 设置者应当服从公益广告的发布计划，承担公益广告的发布义务：
（一）普通户外广告设施，按照取得设置使用面积的30％或者按照设置使用权有效期限的30％发布公益广告；
（二）电子显示屏等高档户外广告设施，按照取得设置使用权有效期限的30％发布公益广告。
第十五条 对于依法设置的户外广告设施，任何单位或者个人不得随意侵占、损坏。因公共利益需要拆除设置期限未满的户外广告设施的，设置者应当予以配合。
第十六条 设置户外广告设施，不得改变原有建（构）筑物外饰面装修和建筑风格，不得影响城市市容，不得影响市政公共设施、交通安全设施、交通标志及其他公共设施的正常使用。
第十七条　设置户外广告设施的施工单位应当具有相应的资质等级，施工应当严格按照标准进行，并达到安全要求。
第十八条 设置者应当定期对户外广告设施的安全状况进行检查，加强日常维护管理，保持户外广告设施完好、整洁。污损、褪色的，应当及时清洗、油饰、粉刷；残缺、破损、倒斜的，应当及时维修或者更换；板面漏字、少划、灯光显示不全的，应当在发现后的24小时内更正或修复。
户外商业广告版面闲置时间不得超过30日；逾期仍闲置的，应当以公益广告内容代替。
第十九条 户外广告设置期限一般为1年。电子显示装置等造价较高的户外广告设施的设置期限可以适当延长，但最长不得超过3年。户外广告设施使用期限届满，应当在规定期限内自行拆除。需要延期使用的，应当在期限届满前30日内到原审批机关办理延期手续。
第三章 监督检查
第二十条 市建委应当自核发、撤销、注销、撤回户外广告设置审批之日起7日内，将户外广告设置审批的处理情况书面告知市综合执法局、市工商局等有关部门。
第二十一条 市综合执法局应当加强日常巡查，及时查处户外广告设置违法、违规行为，并及时将查处结果以书面形式告知市建委。　　
第二十二条 户外广告设置和管理相关部门应当建立协作联动机制，及时通报有关管理信息，会商监管协作中的重要事项，适时开展户外广告专项清理整治活动。
第二十三条 市建委、市综合执法局应当建立举报、投诉受理制度。应当自接到举报或者投诉之日起5日内进行核查、处理、反馈；对不属于职责范围内的事项，应当及时移送有关部门。　　
第四章 法律责任
第二十四条 违反本办法规定，未经批准擅自设置、转让和变更户外广告设施的，或者提交虚假文件、采取其他欺骗手段取得户外广告设置审批的，以及伪造、涂改、出租、出借户外广告设置审批的，由市综合执法局责令限期改正，或者采取其他补救措施，有违法所得的，处以违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元；没有违法所得的，处以5000元以上1万元以下罚款。逾期不改正的，对违法的户外广告设施，依法予以强制拆除，拆除所需的费用由违法责任人承担。
第二十五条 违反本办法第十四条规定，设置者未按照规定发布公益广告的，由市综合执法局责令限期改正；逾期不改正，有违法所得的，处以违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元；没有违法所得的，处以5000元以上1万元以下罚款。
第二十六条 违反本办法第十八条规定，由市综合执法局责令限期改正；逾期不改正的，处以500元以上1000元以下罚款。
第二十七条 违反本办法第十九条规定，设置人在规定期限内未自行拆除户外广告设施的，由市综合执法局责令限期拆除；逾期未拆除的，依法予以强制拆除。
第二十八条 设置人违反本办法规定，情节严重的，自依法公示该违法行为之日起1年内，不得参与本市户外广告设置使用权公开出让活动。
第二十九条 违反本办法规定，其他法律、法规、规章已有规定的，由相关管理部门依法予以处理。
第三十条 户外广告设置和管理工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五章 附则
第三十一条 海城市、台安县、岫岩满族自治县的户外广告设置管理参照本办法执行。
第三十二条 本办法自发布之日起施行。《鞍山市户外广告设置管理办法》（市政府令第102号）同时废止。